9 september 2017 : Boottocht Antwerpen - Sint Amands invulformulier

deelnemer 1 : de ‘inschrijver’ (bv : niet-patiënt / ex-patiënt / patiënt / … iedereen !)

==================================================

Voornaam

Familienaam

Na het “Verzenden” zal een schermpje verschijnen waarin u een code moet invullen.

Na het invullen van de code drukt u op SUBMIT … U ziet dan uw ingevulde gegevens.

Deze werkwijze is ter beveiliging van uw gegevens.


In dit gedeelte alleen ‘anderen’ (niet-patiënten) invullen a.u.b.


Moeilijkheden / vragen omtrent invullen ? Bel 03 2895147 (Arlette)

Wij garanderen dat uw gegevens niet worden vrijgegeven zonder uw toestemming.